Załącznik nr 2 do Regulaminu 
Gospodarowania Zakładowym  Funduszem Świadczeń Socjalnych w UG
............................................................			Gdańsk, dnia .................................
  nazwisko i imię
............................................................
  adres domowy
............................................................
  nazwa jednostki organizacyjnej
............................................................
  numer telefonu kontaktowego

W N I O S E K
o przyznanie zapomogi

Jako uzasadnienie podaję:
................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

Oświadczam, że w roku bieżącym korzystałam/em (nie korzystałam/em)*
z zapomogi bezzwrotnej lub świadczenia rzeczowego z ZNP lub NSZZ „Solidarność” 
w wysokości ..................... zł.
Wspólnie ze mną zamieszkują niżej podane osoby:

Nazwisko i imię	Stosunek rodzinny 
Dzieci  -  podać wiek	Dochód**	
.............................................
.............................................
.............................................	.............................................
.............................................
.............................................	.............................................
.............................................
.............................................	

Załączniki:
1.	………………………..
2.	………………………..
3.	………………………..
...........................................................
podpis wnioskodawcy

*    niepotrzebne skreślić
**  dochód brutto za m-c poprzedzający złożenie wniosku
Oświadczam, że średni dochód ze wszystkich źródeł (opodatkowany i nie opodatkowany) na członka rodziny brutto wynosi ........................zł /za m-c. poprzedzający złożenie wniosku/.
Przyjmuje do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych będzie kwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych z konsekwencjami określonymi w art. 52 Kodeksu Pracy.
Oświadczenie jest dokumentem w rozumieniu art. 245 Kodeksu postępowania cywilnego, 
a prawdziwość danych w nim zawartych potwierdzona własnoręcznym podpisem osoby składającej oświadczenie może być weryfikowana w trybie art. 253 tego Kodeksu.
Zgodnie z art.23 ust. 1 pkt.1 Ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm. ) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Uniwersytet Gdański moich danych osobowych.

......................................................
podpis wnioskodawcy

Opinia przedstawiciela jednostki organizacyjnej – członka Senackiej Komisji Socjalno-Mieszkaniowej lub innego przedstawiciela SKSM.

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.....................................................
podpis